전북특별자치도가 2024년 의료급여 수급권자 1만1,815명을 대상으로 맞춤형 사례관리를 실시해 지난해 진료비 86억원을 절감했다고 밝혔다. 진료비 증가세가 지속되는 가운데, 도는 예산 효율화를 꾀하면서 수급자의 건강관리와 자립 지원까지 동시에 이끌어냈다.
전북자치도의 의료급여 수급권자는 2024년 기준 총 8만204명, 연간 진료비는 약 6,197억원에 이른다. ‘의료급여 사례관리’는 이처럼 증가하는 진료비 부담을 줄이고, 수급권자의 건강한 의료이용을 유도하는 핵심 정책으로 자리잡고 있다.
전북자치도는 2006년부터 ‘의료급여 사례관리’ 제도를 통해 신규 수급자, 다빈도 외래이용자, 장기입원자 등 유형별로 관리 대상을 분류해 개별 맞춤형 상담과 지도를 제공하고 있다. 현재 도와 14개 시군에 의료급여관리사 44명을 배치, 수급자의 건강관리와 복지서비스 연계를 체계적으로 수행하고 있다.
신규 수급자에게는 적정 의료이용을 안내하며 건강관리를 돕고, 다빈도 외래이용자는 질병 대비 중복처방 등 비합리적인 의료이용 대상자로 선택의료기관을 지정하는 제재를 통해 병원 이용률 감소를 유도하고 있다.
연중관리 대상자는 다양한 복지문제를 가진 대상자들로 지속적으로 관찰하고 상담을 진행해 복합적인 욕구에 맞는 지원을 하고 있으며, 장기입원자는 외래전환·퇴원 유도 및 시설입소 등의 자원을 연계하고 있다.
특히, 도는 건강보험심사평가원과 협력한 ‘사례관리-심사연계 사업’을 통해 과잉진료를 차단하고, 장기입원자 퇴원도 유도했다. 지난해 합동 중재 결과, 장기입원자 243명 중 49명이 퇴원, 약 11억원의 진료비 절감 성과를 거뒀다.
퇴원한 대상자 중 혼자서 생활 가능한 234명에게는 ‘재가 의료급여 사업’을 연계해 자립을 돕고, 지역사회 복귀를 지원하고 있다.
‘재가 의료급여 사업’은 입원 필요성이 낮음에도 병원에 장기 입원 중인 수급자를 대상으로 거주지에서의 케어를 지원하는 사업으로, 2019년 전주시 시범사업을 거쳐 2024년 7월부터 도내 14개 시군 전역으로 확대 시행되고 있다.
실제 효과도 뚜렷하다. 익산시에 거주하는 이모씨(59)는 사업 실패 후 이혼, 뇌경색 진단, 노숙 생활을 거쳐 요양병원에 장기입원했다. 2024년 3월, 익산시는 그를 의료급여 사례관리 대상자로 선정하고 재가 의료급여 사업과 연계, LH 비정상거처 정착지원사업을 통해 거주지를 마련하고, 식사·가전제품·가사돌봄 서비스 등을 연계해 자립을 도왔다.
그 결과, 이씨의 총진료비는 퇴원 전 610만원에서 330만원으로 45% 줄었고, 이씨는 “쾌적한 보금자리에서 건강을 돌볼 수 있게 돼 정말 고맙다”며 고마움을 전했다.
황철호 전북자치도 복지여성보건국장은 “의료급여 사례관리 사업을 통해 대상자가 꼭 필요한 의료서비스를 보장받고, 무분별한 의료이용은 줄일 수 있도록 적극 지원하겠다”며 “취약계층의 의료 사각지대 해소와 진료비 절감을 동시에 달성할 수 있도록 의료 안전망을 더욱 촘촘히 구축해 나가겠다”고 밝혔다. /이만호 기자
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