건강보험 '진료비' 허위· 부당 청구 없앤다…정부, 심층평가 착수

정부가 진료비 허위·부당 청구, 과잉 진료 등으로 재정 누수가 우려되는 건강보험에 대해 심층 평가에 착수하고 개선안을 마련한다.

기획재정부는 17일 정부세종청사에서 노형욱 재정관리관 주재로 재정사업 심층평가 착수회의를 열어 '건강보험 가입자 지원사업' 등 3개 사업을 심층평가 대상으로 선정했다.

정부는 국민건강보험업법 등에 따라 일반회계와 기금을 통해 건강 보험에 재정 지원을 하고 있다. 일반회계는 보험료 예상수입의 15%, 기금은 예상수입의 6%를 지원한다. 2015년 기준으로 재정 지원 규모는 7조973억원이다.

그러나 현재 진료비 심사 체계는 심사 물량이 연간 14억 건에 달해 기계적인 심사가 이뤄져 허위·부당 청구를 제대로 걸러내지 못한다는 지적이 나오고 있다.

진료비 심사를 통한 조정 금액은 2014년 기준 4439억원으로 전체 청구액(54조원)의 0.8%에 불과하지만 사후적으로 보건복지부 현지 조사를 통해 요양 기관의 70% 이상에서 부적정 청구 사실이 적발되고 있다.

또 진료비 부당 청구에 대한 사후적 제재와 처분이 부족해 부적정 청구 행태의 자발적 개선을 유도하는 데 어려움이 있는 상황이다.

이에 따라 정부는 하반기 중 심층평가를 통해 현재 진료비 심사체계와 사후관리 실태를 점검하고 재정누수를 억제하기 위한 심사·관리 체계를 마련하기로 했다.

부적정한 진료비 청구가 사전에 걸러질 수 있도록 최신 통계 기법과 IT 기술 등을 활용한 청구·심사시스템 개선 방안 등을 검토할 계획이다.

또 진료비 심사 과정에서 심사 기준과 사례 공개를 확대하고 요양기관별·사례별 맞춤형 심사 등을 통해 심사 품질을 높일 수 있는 방안도 마련할 예정이다.

이와 함께 정부는 예산이나 기금을 통해 출연연구기관을 지원하는 재정출연사업에 대한 누수 방지 대책을 마련하기로 했다. 대출 등의 금융활동을 통해 특정 계층이나 산업을 지원하는 재정융자사업의 종합적 관리체계도 마련한다.

2015년 현재 재정출연사업과 재정융사사업의 지원 규모는 각각 32조8000억원과 31조6000억원에 달한다.

/이성주 기자